نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض يضمن التأمين الصحي الأساسي للأفراد المؤمن لهم وأفراد عائلتهم المتكفل بهم، وذلك بعيدا عن النظام المنخرطين فيه، يتم سداد جزء من تكاليف الرعاية الصحية أو الدفع المباشر لجزء من تكاليف الرعاية الصحية من جهة الهيئة الإدارية للتأمين الصحي الأساسي الإلزامي، والجزء الآخر يكون مسؤولية المؤمن له، ويحتفظ المؤمن له بحرية الحصول على تأمين إضافي لتغطية التكاليف المتبقية التي سوف يتحملها، لكن في حالة وجود مرض خطير أو سبب للإعاقة يتطلب رعاية طويلة الأمد، أو في حالة رعاية مكلفة بشكل خاص، فإن الجزء المتبقي المستحق الدفع من جهة المؤمن له يخضع للإعفاء الكلي أو الجزئي.
نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض
يتساءل بعض الأشخاص عن نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض، حيث يرغبون في معرفة هذا النظام وما هي نسبة تغطية التعويضات الطبية الموجودة في الوقت الحالي، وكان الرد على هؤلاء الأشخاص بتوضيح نسبة تغطية التعويضات الطبية كالتالي:
- يتم تحديد نسبة تغطية التعويضات الطبية من جهة الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي لمجموعة التعويضات المضمونة بموجب التأمين الصحي الإلزامي بنسبة تبلغ نحو حوالي 70% من التعريفة المرجعية الوطنية.
- يتم رفع أيضا رفع النسبة المذكورة أعلاه إلى نسبة 90% للأمراض الخطيرة أو المسببة للإعاقة التي تكون في حاجة إلى رعاية طويلة الأمد أو مرتفعة الثمن بشكل خاص عندما يتم تقديم التعويضات ذات الصلة في المستشفيات العامة ومؤسسات الصحة العامة وأيضا الخدمات الصحية التابعة للدولة.
- بالإضافة إلى أنها تشمل معالجة الأمراض الخطيرة أو الأمراض المسببة للإعاقة التي تكون في حاجة إلى رعاية لفترة طويلة أو باهظة الثمن بشكل خاص مجموع التعويضات التي تتطلبها الحالة الصحية للفرد المستفيد، بما في ذلك زراعة الأعضاء والأنسجة.
- لكن يتم استبعاد من نطاق التعويضات العمليات الجراحية التجميلية والعلاجات الحرارية والوخز بالإبر والميزوثيرابي والعلاج بمياه البحر، وغيرها.
كيفية الحصول على التعويض
يوجد نوعان ليتم من خلالهما استرداد المبلغ، وهما كالتالي:
- الاسترداد الذي يتطلب اتفاق مسبق.
- الاسترداد دون اتفاق مسبق.
- في كلتا الحالتين سوف يتعين عليك تجميع وتقديم ملف يشمل الوثائق المطلوبة من جهة الهيئة الإدارية الخاصة بك أثناء المدة المحددة من جهة الإدارة لأجل تعويضك بشكل جزئي طبقا لطبيعة تكاليف الرعاية التي يتم سدادها من جهة مؤسستك التي تقوم بإدارة التأمين الصحي الإلزامي، والتي تظل في النهاية مسؤولية الشخص المؤمن له المسماة بالدفع المشترك.
- لذلك فهو الفرق بين تكاليف الرعاية، الفحص بالأشعة، التحليلات، والمبلغ المسدد من جهة هيئة إدارة التأمين الإجباري الأساسي عن المرض.
